El espíritu de la época o ruido de fondo en el que se ha escrito el Vocabulario de psicopatología (editado por Xoroi Edicions, 2023), bien podría representarlo El Roto en una de sus viñetas; por ejemplo, en la que dibuja a un académico con una estantería llena de libros a sus espaldas y con un diccionario entre sus manos, diciéndonos: «Estamos vaciando las palabras de cualquier significado para que podáis hablar libremente».
El Vocabulario de psicopatología que aquí se presenta, va en dirección contraria a la desertización que nos dibuja El Roto, pues si bien las palabras crean y deconstruyen realidades, en el caso que nos ocupa, es la escucha y estudio de la realidad clínica la que crea una constelación de palabras: un vocabulario fundamentado en la semiología de la psiquiatría clásica, la patogenia psicoanalítica –«articulación entre las manifestaciones clínicas y los mecanismos psíquicos que las conforman»–, y el arte y oficio de tratar a través de la transferencia y la palabra los avatares de la condición humana. Que no son pocos, pues la condición humana es estar condicionado por el lenguaje y el deseo, con la consiguiente división subjetiva y el ser en falta. El ser del humano está condicionado y por eso sufre. El sufrimiento es uno y múltiples sus maneras de expresarlo; y en cada manera hay un sujeto responsable de su sufrimiento y de sus remedios. De esto va este Vocabulario…: sobre el pathos de la condición humana y su ethos.
El vaciado general del que nos habla El Roto, en la particularidad de nuestro quehacer psi cobra la dimensión de expolio, pues la taxonomía hegemónica se ha vaciado por partida doble: del saber acumulado sobre el sufrimiento psíquico a lo largo de la historia y de la escucha psicoanalítica del decir del paciente. Un cambio de paradigma que se oficializó en 1980, cuando el neoliberalismo dio alas a la visión biomédica del sufrimiento psíquico y se publicó el DSM-III; confeccionado por el neokraepeliniano grupo de Saint Louis de la Washington University ydirigido por Robert Spitzer con una consigna clara: el nuevo Devocionario de la Salud Mental tenía que estar Freud’s free.
Dos DSM’s más tarde se ha vaciado la nosología de cualquier definición para que podamos diagnosticar libremente, a granel, y aplicar una terapéutica jerárquicamente química. Los síntomas psíquicos se tratan con el eufemismo de trastornos de ciencia ficción: TDAH, TB, TOC, TEA, TLP, etc., y como tratamiento único reclaman a nuestros políticos el TAI; que sea Ley lo innecesario que es el sujeto para la curación de su, para más inri, enfermedad mental. Hechos de la naturaleza, como la diabetes, dicen; renglones torcidos de Dios, errores de la naturaleza, desequilibrios químicos cuyos remedios ídem crean iatrogenia. (Véase la entrada Neuroleptofrenia). Y así hasta un número cada vez mayor de enfermedades mentales votadas a mano alzada en la American Psychiatric Association. La cuestión es que la taxonomía hegemónica se ha separado tanto de la realidad clínica que van en paralelo pero sin encontrarse. En su caso no puede decirse que la teoría va por un lado y la clínica por otra; en su caso, al ser una taxonomía ateórica ya es ideológica, es decir con apariencia de saber. Psiquiatría de precisión, le llaman ahora, antes evidencia científica, cuando lo que evidencian es su poca pulsión por el saber y tanta por el poder. ¿Acaso el saber emana del poder? Si el saber es impuesto será porque no se acepta que el saber sea supuesto. Disciplina de poder y servidumbre a la voz de su amo, también.
En este contexto de pobreza conceptual y nihilismo terapéutico, lo que se nos propone en este Vocabulario de psicopatología es el retorno a la clínica, a Freud y al siglo de oro de la psicopatología. José María Álvarez, alma mater de este ambicioso y potente proyecto, en la introducción del Vocabulario nos dice que se trata de una obra coral, polifónica. Clínicos y estudiosos de la condición humana con voz propia que llevan más de dos décadas debatiendo y apostando por «lo que se dio en llamar la Otra psiquiatría y ahora, por extensión, se conoce también como la Otra psicología clínica y la Otra psicopatología»; cuya especialidad es el estudio, trato y tratamiento de la locura, tanto institucional como ambulatoriamente. Locura que anida en la condición humana y no como lo opuesto a la cordura –la razón o la realidad material– sino como defensa, por muy fallida que esta sea. Locura parcial siempre y a veces locura razonante, pasional hasta el furor del delirio. Locura, eso sí, como oposición a ser tratada como enfermedad mental, pues las experiencias subjetivas y sus conformaciones clínicas no lo son. Ambas pues, locura y cordura, razonan y forman parte de la condición del ser humano en una proporción variable y más mezcladas que nuestro pensamiento y percepción binaria nos permiten admitir.
Esta Otra psicopatología nos recuerda que sabemos más de la sustancia que de las fronteras. Y se cita a Freud: «La frontera entre los estados anímicos llamados normales y los patológicos es en parte convencional y en lo que resta es tan fluida que probablemente cada uno de nosotros la atraviese varias veces en el curso de un mismo día». Es por eso que se nos propone pensarlo más como litorales que como fronteras, pues estas últimas generan una tierra de nadie, es decir, de intermedios, casos atípicos que provocan más problemas que soluciones en nuestro quehacer diario. El movimiento en los litorales, como entre lo uno y lo múltiple, lo general y lo particular, lo discontinuo y lo continuo se acerca más a la realidad clínica del caso por caso.
Otra psicopatología, la que concilia la psiquiatría clásica y el psicoanálisis lacaniano.
Al fin y al cabo, la suma de la semiología y la patogenia e interpretación supuso un avance en el conocimiento de la condición humana hasta el cambio de paradigma, antes mencionado. Esta otra manera de pensar y tratar el pathos psíquico está basada en la historia, la epistemología y la clínica. «En esta obra de psicopatología se estudian temas, no lo que Fulano o Mengano dice de tal o cual asunto. Sigue en esto el método habitual de acotar la materia y leer a quienes han dicho algo valioso o sugerente, sin prejuzgar qué autores son ni de dónde proceden, solo su calidad. […] Abrirse a la diversidad no implica eclecticismo ni escepticismo, de ninguna manera. Al contrario, muestra respeto por los otros, por aquellos que no son de nuestra parroquia y tienen mucho que decir. Quizás en esto radique cierta originalidad de esta obra, pues aquí se dan la mano psicopatólogos y psicoanalistas de tendencias variadas, escritores, filósofos, científicos y locos, todos ellos son para nosotros referencias lúcidas y sagaces. También puede resultar original la elección de los términos, entre los cuales se hallan algunos tradicionales (neurosis, psicosis, esquizofrenia, histeria, etc.), otros apenas usados hoy, aunque fundamentales (entre ellos xenopatía, dolor del alma y locura), y, por supuesto, algunos de propia cosecha (neurosis ordinaria, neuroleptofrenia, locura normalizada, polos de la psicosis y algunos más)».
Este Vocabulario de psicopatología, tanto puede leerse como un manual como para consultar un término en concreto, conocer su recorrido histórico en extensión y profundidad, y su actualidad clínica; así como para precisar su similitud o diferencia con otros: Alucinación y Alucinosis, por poner un ejemplo. Como manual este Vocabulario ofrece una guía de lectura divida en tres partes. En la primera parte se definen las bases en las entradas: Introducción, Modelo de psicología patológica, Defensa, Locura, Locura parcial y Locura normalizada. La segunda parte pormenoriza los fundamentos o conceptualización de las experiencias subjetivas de la psicopatología propiamente dicha; y como se parte de que la locura es parcial, se rescatan los dos tipos clínicos sobre los que el positivismo psiquiátrico/psicológico no quiere saber nada porque son los que mejor evocan la locura parcial: la paranoia y la melancolía. «La locura parcial y la subjetividad son el continente y el contenido que fortalecen los desarrollos de la Otra psicopatología». Y la tercera parte, que complementa las anteriores, dedicada a manifestaciones que se observan en distintas estructuras y tipos clínicos: la angustia, por ejemplo. Finalmente, decir que la diferencia de extensión de una entrada a otra se justifica por el tema del que tratan y para facilitar la doble lectura: como Vocabulario y como Manual de psicopatología.
Venimos de una psiquiatría/psicología que no acaba de encontrar el fundamento biológico de su modelo de ciencia ficción, y su ausencia la rellena con protocolos de obligado cumplimiento y guías clínicas. Sin embargo, la clínica no puede tener como guía lo normativo; la guía de la clínica es el decir/actuar del paciente. Necesitamos modelos teóricos que nos ayuden comprehender y tratar los reveses de la condición humana. J. M.ª Álvarez nos ofrece un modelo en este Vocabulario cuyos fundamentos son el sujeto y su defensa. Sencillo y eficaz. El sujeto es agente y paciente de sus experiencias subjetivas, de su relación con el saber inconsciente sobre su vulnerabilidad ontológica y también de los remedios a los que recurre para defenderse de lo insufrible. (Ante el relato de una desgracia ajena, quién no ha escuchado decir: yo no lo soportaría, me volvería loco).
En la entrada Defensa de este Vocabulario, Álvarez amplía la original teoría de Freud sobre la defensa, la que le permitió hablar de neuropsicosis de defensa que luego separó –neurosis versus psicosis– en función de los principales mecanismos de negación defensiva: la represión o el rechazo. En la unidad de la neurosis la estrategia defensiva consiste en separar el afecto de las representaciones insufribles; en la particularidad del polo histérico el afecto hace síntoma en el cuerpo y en el polo obsesivo el afecto coloniza el pensamiento de ideas obsesivas, a cuál más insulsa y angustiosa. En la psicosis el mecanismo defensivo es más radical y se rechaza tanto la representación como su afecto. En todo caso, parece ser que es preferible dolerse por las consecuencias que por las causas de la defensa. En la clínica diaria se observa que los síntomas no se abandonan con gusto, y menos a pelo, sin alternativas o suplencias para cuando retorna lo reprimido/rechazado, pues las defensas pueden ahuyentar al enemigo exterior pero no tanto al incordio que somos para nosotros mismos; por eso el síntoma es lo más genuino del sujeto: su respuesta defensiva, su solución de compromiso frente a la cuestión de saber o no saber y de cuánta verdad subjetiva puede asumir de lo que sufre y goza; como nos recuerda Álvarez citando a Nietzsche (Ecce homo. Cómo se llega a ser lo que se es): «¿Cuánta verdad soporta, cuánta verdad osa un espíritu? Esto fue convirtiéndose cada vez más, para mí, en la auténtica unidad de medida». Y en la entrada Locura se nos recuerda una potente observación de Freud: «La neurosis no desmiente la realidad, se limita a no querer saber nada de ella; la psicosis la desmiente y procura sustituirla. […] Llamamos normal o “sana” a una conducta que aúna determinados rasgos de ambas reacciones: que como la neurosis, no desmiente la realidad, pero, como la psicosis, se empeña en modificarla».
La originalidad del modelo teórico de la Otra psicopatología consiste en captar en la clínica diaria la capacidad del agente/paciente para generar movimiento, y en poderlo acompañar en sus desplazamientos, minimizando sus excesos autodestructivos. Sin duda, partir de la unidad y polos, tanto de la neurosis como de la psicosis, así como trabajar, tanto con las estructuras clínicas como desde la perspectiva continuista o elástica, facilita escuchar los pasos de quien se mueve en busca de su equilibro o estabilización. En el caso de la neurosis, el movimiento de ida y vuelta entre la insatisfacción del deseo histérico a lo imposible del deseo obsesivo; y en el caso de la psicosis, «este movimiento subjetivo lo podemos explicar de muchas formas: tiene enfermedades distintas y le cambiamos el diagnóstico periódicamente; tiramos por la calle del medio y lo metemos en el cajón de los atípicos, mixtos o intermedios; lo etiquetamos con uno de esos diagnósticos que vale para todo y ayudan a salir del paso, como trastorno esquizoafectivo o trastorno esquizotípico; o también podemos admitir que en la locura hay un sujeto. De ser así, a la búsqueda de equilibrio mediante su quehacer defensivo –lo consiga o no–, este sujeto se puede desplazar por ciertas polaridades propias de la psicosis».
Por lo leído, la psicopatología no puede ser un catálogo de sambenitos o álbum de instantáneas –de fotos desenfocadas o movidas– porque la realidad clínica no es estática sino dinámica y se parece más a una película, o mejor aún, a una serie con muchas temporadas. Una serie de vivencias, experiencias subjetivas, conformaciones clínicas en movimiento, buscando la estabilización o perdiendo el equilibrio conseguido. Vaivenes que se observan en los famosos casos de Schreber, Wagner y Aimée. Casos que para esta Otra psicopatología son su guía clínica, ya que, braceando en la mar brava de la angustia, el doliente perseguido puede encontrar respiro en la megalomanía, sin salir del perímetro de la paranoia; así como cambiar de un «estado pasivo de objeto de goce de la maldad del Otro a un estado activo en el que asume una misión, a menudo salvadora». Sobre los ejes de la paranoia y la melancolía que atraviesan la condición humana, el agente/paciente busca su mejor acomodo –su mal menor– entre el autorreproche melancólico y la autorreferencia paranoica, y viceversa. En la entrada Melancolía se nos recuerda que «la paranoia y la melancolía se combinan: la paranoia aligera la indignidad y la culpabilidad del melancólico; la melancolía arrastra a los infiernos la ceguera de la inocencia y la soberbia colosal del prometeico paranoico. Por eso, más que mezclarse, se ajustan y relacionan mediante una lógica interna firme que las convierte en una pareja bien avenida, de las que se buscan porque juntas funcionan mejor que por separado. Lo chocante es que la psicopatología psiquiátrica no ha querido saber nada de esa diáfana articulación, tan frecuente en la combinatoria de los polos de la psicosis».
Aun siendo necesario un modelo teórico de la realidad clínica, se nos recuerda que el modelo no es la realidad sino una interpretación y conceptualización de las diferentes maneras de expresar la aflicción psíquica, luego, el mapa no es el territorio pero… casi. De allí que el saber sea supuesto por provisional y circunstancial, ya que se da en un momento determinado de crisis del agente/paciente: desencadenamiento, pérdida de estabilización, reequilibrio, en definitiva, en un momento agudo por el que se pasa. Luego se está, no se es. La única cualidad permanente del ser es su condición humana y el diagnóstico no tiene que fijar, cronificar, lo que es una cualidad temporal, y menos medicalizar de por vida. Y casi, porque aunque este Vocabulario de psicopatología nos propone escuchar el movimiento de la realidad clínica, a la que te despistas el agente/paciente cambia de posición subjetiva y ya no está donde lo pensábamos. Y es que, nuestras categorías clínicas o se guían por la clínica, como es el caso de este Vocabulario, o se desfasan. Y también casi, porque nunca podremos dar por completado el saber sobre la condición humana y sus pesares. Retornando a Freud: «El conocimiento de las premisas no nos permite predecir la naturaleza del resultado».
[1] Psicólogo Clínico. Psicoanalista