Este texto recoge la clase del 27 de noviembre de 2024 del curso Diez reglas clínicas para principiantes, que imparte José María Álvarez en el Servicio de psiquiatría y salud mental del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid y que está destinado a la formación de los residentes PIR y MIR. Los cursos “Historia de la psicopatología para clínicos”, “La locura desde dentro” y el actual “Diez reglas clínicas para principiantes” están disponibles en Youtube y pueden seguirse en el canal de la Otra psiquiatría: https://www.youtube.com/c/LaOtraPsiquiatr%C3%ADa
La regla del 6 está estrechamente vinculada con la regla anterior: A mí solo me gusta lo que me sienta mal. Como sabéis, nuestro interés principal radica en exponer hechos clínicos que permitan a los jóvenes practicantes observarlos e incluso analizarlos bajo transferencia en su trabajo cotidiano. Para nosotros, estos hechos clínicos constituyen el fundamento sobre el cual construir teorías, y por ello nos esforzamos en presentarlos con claridad. Las explicaciones teóricas llegarán más tarde, conscientes de que, en este ámbito, las especulaciones y las teorías suelen ser complejas y en constante evolución.
Con la regla A mí solo me gusta lo que me sienta mal se destacó que la condición humana encuentra una satisfacción paradójica en el exceso, en lo que sienta mal y resulta perjudicial. Continuando con esta línea, también La regla del 6 pone el foco en un fenómeno que se observa con frecuencia en la práctica clínica: una tendencia chocante hacia la satisfacción que combina elementos opuestos, como el placer y el dolor, la vida y la muerte. Pero tiene algo específico respecto a la regla anterior, algo relacionado con la terapéutica. Cuando se tiene algo de experiencia en psicoterapia y psicoanálisis, se hace evidente que los pacientes suelen mostrar una mejoría inicial, pero, tras unos meses, muchos experimentan un retroceso que los lleva nuevamente a la casilla de salida. Este regreso se manifiesta como una repetición de los dolores y malestares que han soportado durante años. ¿Qué provoca esta marcha atrás que aparece de forma recurrente? ¿Qué lleva a una persona a revivir aquello que tanto sufrimiento le causa? ¿La repetición es siempre idéntica a sí misma o introduce algunos elementos nuevos, diferentes?
Con vistas a responder a estas cuestiones, en esta clase tocaremos algunos palos de la teoría: el concepto de repetición tanto en su vertiente característica de la condición humana y su pathos (compulsión a la repetición), como en el terreno de la transferencia y la terapéutica (relaciones entre repetición y transferencia, entre ausencia de recuerdo y repetición, entre repetición y sorpresa en la sesión analítica). Conviene dejar claro que la compulsión o coacción a la repetición (el Wiederholungszwang), pese a ser un tipo de funcionamiento humano infausto e incoercible desde el punto de vista de voluntad, no implica un determinismo inexorable, patético, irrevocable. Nuestro trabajo diario lo prueba: una cosa es la tendencia a la repetición y otra que la repetición sea siempre un calco de lo mismo. No, no es una copia de lo mismo, no es el mismo dolor ni la misma posición desde la que se experimenta; en definitiva, el sujeto varía su relación con lo que repite y puede inventar algo diferente, a menudo de índole sintomática. Ahí está su ganancia creativa y ahí se aprecia también nuestra pequeña contribución.
Sobre este particular, los filósofos y los analistas, la mayoría de los analistas, salvo algunos tristes y patéticos, coincidimos plenamente. En la próxima clase dedicaré unas pocas palabras a Aristóteles, Nietzsche, Kierkegaard, Heidegger, Deleuze, Derrida y Arendt, autores a partir de quienes se puede, grosso modo y de formas muy diferentes, entender la repetición como invención o creación más que como una copia ineluctable.
1. MARCO DE ESTA EXPOSICIÓN
En la clase anterior mencionamos que la clínica psicoanalítica ha avanzado significativamente, en gran parte debido a las modificaciones en su técnica. Estos cambios surgieron cuando el método tradicional resultaba insuficiente para resolver los síntomas tanto de los pacientes habituales de los psicoanalistas como de los nuevos casos que llegaban a consulta. Uno de los textos que comentaremos hoy trata precisamente este tema. Se titula “Recordar, repetir y reelaborar (Nuevos consejos sobre la técnica del psicoanálisis)”, publicado en 1914. El escrito comienza afirmando: “No me parece ocioso recordar una y otra vez a los estudiantes las profundas alteraciones que la técnica psicoanalítica ha experimentado desde sus comienzos”.
La frase que acabo de citar me sirvió como punto de partida, en la clase pasada, para comentar el desplazamiento que se observa en la clínica psicoanalítica: un tránsito que va de lo imaginario a lo simbólico y, finalmente, hacia lo real. Este desplazamiento, analizado desde la perspectiva de la técnica psicoterapéutica y, posteriormente, psicoanalítica, puede dividirse en tres momentos clave:
- En un primer momento, el poder de influencia del terapeuta residía en su autoridad como médico, capaz de provocar en el paciente una fuerte sugestión. Esto se lograba a través de métodos como la hipnosis o mediante discursos persuasivos que buscaban reconducir al enfermo hacia una vida “normal”. Incluso se recurría al propio terapeuta como modelo de salud y moralidad, como ilustran las obras del pionero suizo Paul Dubois y las famosas presentaciones de pacientes de Jean-Martin Charcot.
- En un segundo momento, que podemos observar en los grandes casos clínicos de Freud (Dora, El Hombre de las Ratas, El Hombre de los Lobos, especialmente), la sugestión es reemplazada por la noción de un inconsciente transferencial. Para alcanzar la curación, era necesario explorar este inconsciente, lo que implicaba levantar la represión y acceder a los recuerdos más ocultos del paciente. Este proceso se sustentaba en herramientas como la interpretación, el análisis de las resistencias y el mandato de “recordar” (evocado incluso en la película Recuerda de Alfred Hitchcock, de 1945, inspirada en el psicoanálisis).
- Finalmente, en el momento actual, ese inconsciente transferencial ha dado paso a lo que se denomina un inconsciente real, concebido como un núcleo de restos densos y resistentes al poder de las palabras. Este inconsciente real se aborda, según plantea la orientación lacaniana contemporánea, mediante el silencio y el corte de la sesión como elementos principales de la intervención analítica.
En la clase pasada, también destaqué que estos periodos históricos no deben interpretarse como un progreso lineal, donde cada avance sustituye o invalida lo anterior. Por el contrario, tras esta ultimísima orientación hacia lo real surgirá otra nueva clínica, y después otra, en una sucesión incesante. No se trata de que las personas cambien de manera radical cada dos o tres décadas, sino de que nuestras teorías, al enfrentarse con los límites de la práctica clínica, acaban debilitándose y requieren ser renovadas.
La lógica de estas variaciones, como señalé, es la misma que Freud destacó en la frase que cité: los cambios en la técnica psicoanalítica emergen principalmente de los impases que plantea la clínica misma.
2. LOS PODERES IGNOTOS QUE NOS LLEVAN A LO PEOR
En su obra El yo y el ello (1919), Freud cita al médico y escritor Georg Groddeck, quien afirma: “Somos vividos por poderes ignotos (desconocidos: unbekannt), ingobernables” (Freud, 1919, p. 25). Esta frase señala una verdad fundamental sobre la condición humana, pero carece de una explicación o un desarrollo argumentativo sólido. A lo largo del tiempo, ha sido repetida de múltiples formas, aunque sin un análisis consistente. Freud comparte esta idea, pero busca ir más allá, proporcionando una respuesta convincente a la pregunta de por qué, en numerosas ocasiones, perseguimos aquello que nos perjudica o revivimos situaciones que nos generan sufrimiento.
El trato continuo con nuestros pacientes nos lleva a observar ciertas realidades un tanto sórdidas y contrarias al sentido común, en concreto una tendencia acendrada que nos empuja a revivir situaciones dolorosas. Aunque parezca un contrasentido, se trata de algo que se advierte habitualmente en nuestro trato con las personas.
Uno de los textos más importantes que escribió Freud es Más allá del principio del placer, publicado en 1920. Este ensayo comienza así: “En la teoría psicoanalítica adoptamos sin reservas el supuesto de que el decurso de los procesos anímicos es regulado automáticamente por el principio de placer. Vale decir: creemos que en todos los casos lo pone en marcha una tensión displacentera, y después adopta tal orientación que su resultado final coincide con una disminución de aquella, esto es, con una evitación de displacer o una producción de placer”.
Sin embargo, a medida que avanza el texto, la primacía del placer como principio rector comienza a ser cuestionada, dando paso a la idea de una tendencia mucho más poderosa en nuestra psique, que no se orienta necesariamente hacia el bienestar o el placer. Es por ello por lo que Freud introduce el concepto de más allá del principio del placer. ¿De qué se trata?
3. MÁS ALLÁ DEL PRINCIPIO DEL PLACER
Más allá del principio del placer (1920) es uno de los textos más influyentes de Sigmund Freud. En este ensayo, revisa y amplía su teoría del funcionamiento psíquico, introduciendo la idea de que no todo en la psique humana se rige únicamente por la búsqueda del placer y desarrolla el concepto capital de pulsión de muerte (Todestrieb).
Por lo general, se suele pensar que el hombre busca como bien supremo el placer. Cuando Freud destaca que “los procesos anímicos son regulados automáticamente por el principio de placer”, menciona que eso ya ha sido propuesto por “determinado sistema filosófico formulado en la historia”. A menudo se suele asociar ese sistema con Epicuro quien, en “Carta a Meneceo”, escribió: “el placer es el principio y fin del vivir feliz”. Sin embargo, conviene hacer algunas precisiones al respecto, las cuales serán útiles para la reflexión sobre la materia que estoy desarrollando. Hay que tener en cuenta que Epicuro define el placer como el estado de ausencia de dolor físico (aponía) y de perturbación mental (ataraxia). Aunque se conservan muy pocos escritos de Epicuro (al que conocemos sobre todo por Diógenes Laercio y Lucrecio), su punto de vista, creo yo, no se basa en una búsqueda desenfrenada de placeres sensoriales, sino de una vida tranquila y equilibrada. En la “Carta” que mencionaba antes, Epicuro escribió: “El más grande bien es la prudencia, incluso mayor que la filosofía. De ella nacen las demás virtudes, ya que enseña que no es posible vivir placenteramente sin vivir sensata, honesta y justamente, ni vivir sensata, honesta y justamente sin vivir con placer. Las virtudes están unidas naturalmente al vivir placentero, y la vida placentera es inseparable de ellas”.
A diferencia del hedonismo moderado y prudente de Epicuro, el hedonismo de Aristipo de Cirene es más sensualista, intenso y directo, en la medida en que se centra en el placer y busca la gratificación inmediata y sensorial. Más allá de estos matices, lo que nos interesa es la posición respecto al goce o exceso de una y otra corriente: si bien ambos reconocen los riesgos del exceso, Aristipo está más dispuesto a asumirlos para disfrutar del placer inmediato, mientras que Epicuro evita los excesos para preservar la paz interior.
Como decía, Freud comienza señalando que la vida psíquica está regida por el principio del placer, que busca evitar el displacer y aumentar el placer. Sin embargo, observa fenómenos que no pueden explicarse fácilmente dentro de este marco, como los sueños traumáticos o las compulsiones de repetición (el sujeto parece repetir experiencias dolorosas o traumáticas, buscar relaciones dolorosas calcadas de otras de la infancia, incluso sin obtener placer consciente de ello). Estas constataciones diarias llevan a Freud a cuestionar si nuestra mente está gobernada únicamente por el principio del placer o hay algo más allá del principio de placer.
A partir de este tipo de experiencias, Freud concluye que, más que estar impulsados por el principio del placer, parece que actuamos en su contra. La compulsión de repetición emerge como un fenómeno más fundamental y primitivo, que no busca la satisfacción, sino que se orienta a la reproducción de una experiencia pasada, tal vez como una forma de intentar dominarla. De ahí que, en el último capítulo de Más allá del principio del placer, desmienta su punto de partida y concluya: “Si realmente es un carácter tan general de las pulsiones el de querer restablecer un estado anterior, no podemos asombrarnos de que en la vida anímica tantos procesos se consumen con independencia del principio de placer”.
Por tanto, para Freud hay algo muy poderoso que nos empuja más allá del principio del placer, al margen del gobierno del principio del placer. Y para teorizarlo propone la existencia de una pulsión básica que va más allá de la búsqueda de placer: la pulsión de muerte. Esta pulsión, opuesta a las pulsiones de vida (Eros), grosso modo busca la regresión a un estado inorgánico, al reposo absoluto. Conforme a su construcción teórica, Eros busca unir, crear y preservar; Todestrieb impulsa hacia la disolución y la destrucción.
Freud sugiere que los traumas pueden “fijarse” en el aparato psíquico de tal manera que la persona, en lugar de evitarlos, los revive constantemente. Esto se observa en los sueños recurrentes de personas que han sufrido experiencias traumáticas. Quizá, como sugiere Freud, este fenómeno constituye un intento del aparato psíquico de integrar o procesar lo ocurrido, aunque implique revivir el dolor. A diferencia de la consciencia, desde el punto de vista del inconsciente no existe una diferencia entre lo placentero y lo doloroso. Incluso, como enfatizó Lacan en Televisión: “El sujeto es siempre feliz” (siempre feliz en el plano de la pulsión, puesto que la pulsión siempre se satisface).
4. REPETICIÓN Y TRANSFERENCIA
Además de los sueños traumáticos, reviviscencias de sucesos dolorosos, establecimiento de relaciones dañinas conforme a un modelo infantil, conductas autodestructivas y adictivas, etc., la compulsión a la repetición se manifiesta también en la transferencia terapéutica: los pacientes tienden a “repetir” con el analista aspectos de sus relaciones pasadas (por ejemplo, transferir sentimientos de amor, odio o frustración vinculados a figuras significativas). Desde este punto de vista, la repetición es una herramienta fundamental para el análisis, ya que permite observar, entender y resignificar esos patrones.
Algunos analistas, siguiendo los comentarios de Freud en el caso Dora, consideran que la repetición debe darse en la transferencia y que solo cuando la transferencia se ha analizado con claridad, el paciente adquiere una verdadera comprensión de las construcciones que se han realizado en el análisis. En su obra Los fundamentos de la técnica psicoanalítica, Horacio Etchegoyen escribió: “Creo, por mi parte, que el paciente no sólo adquiere convicción una vez que se analiza la transferencia, sino que, además, tiene todo el derecho de que sea así, porque sólo la transferencia le demuestra que realmente repite las pautas de su pasado: todo lo demás no pasa de ser una mera comprensión intelectual que no puede llegar a convencer a nadie” (p. 112).
Aunque esta consideración es habitual entre los psicoanalistas de varias escuelas, el punto de vista de Lacan es algo distinto (Etchegoyen considera la técnica de Lacan “severa y ríspida”, p. 135). Lo mencionaré únicamente para que los interesados puedan estudiarlo con más detalle sobre todo en el Seminario 11: Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis (o también en el libro de Cosenza titulado Jacques Lacan, el problema de la técnica psicoanalítica). De modo general, Lacan considera que la transferencia no es repetición. Esta afirmación debe matizarse, y él lo hace en el Seminario 11: admite que hay repetición en la transferencia; subraya además que Freud se acercó a la repetición gracias a la experiencia de la transferencia, pero afirma: “Digo que el concepto de repetición nada tiene que ver con el de transferencia” (p. 41). Con ello, y conforme a la lectura de Cosenza, Lacan intenta anudar, en la teoría de la transferencia, “las dimensiones repetitiva y creativa que aparecen implicadas en la dinámica de la transferencia” (p. 90). Para decirlo con los términos del propio Lacan en el Seminario La transferencia, en la transferencia se da tanto “el automatismo de repetición” (p. 200) como algo creador (“hay en la manifestación de la transferencia algo creador” (p. 202)). Dicho con otras palabras: si fuera puro automatismo, estaríamos de lleno en un planteamiento determinista; al introducir la vertiente creativa y con ella lo contingente y la indeterminación del sujeto, entiendo que Lacan contrabalancea ese planteamiento de la repetición en la transferencia considerada como si fuera algo automático.